打铁还需自身硬,保险公司要从保险凭证的设计、保险条款的制定上进行完善,合理调整承保结构,建立高效的理赔团队,及时进行现场查看,固定好证据,及时跟踪未决案件,积极准备诉讼案件,并与法院等部门保持良好的沟通,才能合理、有效降低赔付率。
  目前,一些保险公司案均赔款年年提升,赔付率居高不下,有的理赔部门的工作人员认为保险理赔司法环境亟需改善,影响保险理赔数据的因素有多方面,从保险公司一方来说,如何从自身做起,从多方面改进工作,合理降低赔付率?记者就此话题采访了安徽省皖大律师事务所保险部主任陈建军律师。

  《中国保险报》:您认为目前理赔、诉讼过程中影响保险公司赔付率的主要因素有哪些?
  陈建军:影响保险公司赔付率的因素有很多,从法律实践的体会来看,主要的因素有以下几个:1.保险产品特别是保险凭证的设计是否合理合法,保险条款的制定是否完善。2.承保结构是否合理,承保业务流程是否真实、合法、合规操作。3.理赔部门管理以及理赔团队是否健全、科学、高效。4.现场查勘是否及时、完整、证据固定是否清楚。5.未决案件跟踪是否及时,主动。6.诉讼案件准备是否充分、专业。7.当地的司法环境、人文环境的态度和水平。8.其他因素等。
  打铁还需自身硬,保险公司要从保险凭证的设计、保险条款的制定上进行完善,合理调整承保结构,建立高效的理赔团队,及时进行现场查看,固定好证据,及时跟踪未决案件,积极准备诉讼案件,并与法院等部门保持良好的沟通,才能合理、有效降低赔付率。

  《中国保险报》:请您详细谈一谈您对保险凭证的设计、保险条款的制定方面有哪些建议?
  陈建军:首先,保险凭证的样式、版式设计方面要以合法为主线。
  例如:1.有的保险公司在保险单、投保单、保险条款方面不注重《保险法》第17条要求提示义务的履行,相关文字仅仅使用普通加粗,甚至不加粗,而有的保险公司不但加粗、放大、还使用彩色,以常人视角能有效识别,更加醒目。2.保险条款单独印制的,未在投保单或单独文书中载明已将投保单交付投保人;投保单附保险条款的,保险条款未留有位置并由投保人签字或盖章确认;如此一来,一旦诉讼可能面临无法举证事后提交的条款就是与投保人签订合同时使用的条款。3.《保险法》第17条要求保险人履行格式条款的说明义务和免责条款的明确说明义务,在投保单设计方面对普通说明义务存在遗漏。4.投保单对投保内容,即保险合同一般性条款及必备条款的约定缺乏投保人的签名盖章确认的设计,或者书面提示“若保险单内容为他人代填,投保人应当于缴费前确认,缴费后视为认可他人代填内容。”5.对保险合同中的“特别约定”需提前设置约定特别约定的原因,以及投保人对“特别约定”的确认,否则极容易陷入保险公司单方免除自身义务而无效的不利状态。6.对免除责任的条款,在字体方面应当加粗、放大、提醒投保人。7.应将保险条款中的免责条款,就其概念、内容、法律后果用常人能够理解的文字单独编写成册,书面向投保人解释说明。
  其次,保险条款的设计,忽略了对保险责任中的概念的定义和保险责任除外责任的明确。当下通行的做法是将免除责任的情形进行罗列,但忽略了对保险责任范围进一步界定,使其无歧义。保险责任仅用一句话表述,不能满足实践中的复杂情形的覆盖,在遇到特殊情形时,往往会对其概念产生歧义,甚至无法清晰界定保险责任的除外责任和免除责任。因此,亟需在条款设计时,将保险责任条款中的概念进行单独的定义,同时对哪些情形属于保险责任,哪些情形不属于保险责任进行罗列,让保险责任在界定时更具有操作性,避免歧义的产生。

  《中国保险报》:当下,各家保险公司纷纷在开展“诉讼财产保全责任险”新兴险种的业务推广,你认为该险种在条款设计和承保方面有哪些值得保险公司关注的地方?
  陈建军:这个险种推出时间不长,可借鉴的案例不多,就我们部门在为各家险企做承保审核时,发现该险种尚存在一些需要改进的地方。譬如:1.:?谌莶还娣、甚至不合法。各家:?谌莶钜旌艽,有的公司寥寥几行字,有的公司长篇大论,没有使用较为统一的示范文本,各家自行编写,投保人提交法院后,往往发生一改再改,一退再退,既影响投保人的使用,又影响业务的再次销售。2.保险条款中,保险责任、保险期间不够明确,尤其是保险期间,与财产保全产生赔偿的实际反诉期、保证期不相符。3.保险免责条款较少,大多为常规免责情形,未能就该险种量身制定特有免责条款。4.对投保人债权不真实、部分不真实、甚至虚假诉讼、恶意诉讼、通过诉讼达成其他目的等情形如何处理未能进一步明确。5.承保时,未能要求投保人就相关基本事实出具承诺书。6.原告申请保全的请求一般为“查封银行存款或其他等值财产”,此时的等值财产在查封前往往不明确,会造成保险公司承保的标的物不明确及保险风险不明确,此处需要保险公司特别关注。

  《中国保险报》:您与保险公司理赔部门接触中,认为保险公司理赔部门在业务管理上都有哪些地方有改进的空间?
  陈建军:目前,各家保险公司的体系、制度、氛围差异很大,保险公司管理先进、优良的制度我就不提了,主要谈谈我个人认为存在的一些问题。从大方面来看:1.一线理赔人员配置严重不足,案多人少。2.查勘、调查、人伤、法务单兵作战,衔接不够。3.普遍待遇较低,并且缺乏一定形式的奖励机制,人员流失严重。4.重业务、轻理赔,各种配置得不到公司的关注和保障。从细节来看,1.保险公司诉讼案件不分类,未能将普通案件和疑难重大案件分类管理分类处理,并且培养一部分能办大案要案的人员,少办案件,把精力集中在重大拒赔、减损案件上。但现实状况是,法务不分案件类型,什么案件都办,案件质量上不去。2.缺乏教科书、缺乏实务培养和训练,个人全靠自身摸索。这样一来,实际是以牺牲赔款为代价式的培养经验。3.人伤法务:?,未能培养专业的人做专业的事,忽略专业技能、经验在案件减损上的重大效果。

  《中国保险报》:请您结合安徽省内目前的保险诉讼司法环境,谈谈保险公司与外聘律师合作模式存在哪些问题和障碍。
  陈建军:目前,与周边浙江沪等省市相比,安徽省内的保险司法环境相对滞后,法院、高校均未能就保险法领域开展理论及实务的研究,各级法院对保险法律缺乏关注,未能成立专业审理保险纠纷的商事法庭,一线法官审理涉保案件,往往忽略保险合同的特性,有选择性的裁判,导致涉案案件无章可循,同案不同判的案例比比皆是。另一方面,安徽地区的赔偿标准高于周边省市,法院掌握的裁判标准普遍高于保险公司自身使用的标准,致使案件调解率低下。
  我省保险公司与外聘律师的合作,尚处于初级阶段,遇到了很多的问题。例如,1.个别公司只主动与单个律师合作,忽略与律师事务所及保险团队的整体合作,使得律师个人成为保险公司的类法务人员。2.外聘律师费用标准过低,忽略赔款高低仅在意费用成本数据,一方面,仅有年青律师愿意练手,达到一定年限年青律师纷纷转做其他专业方向,保险公司未能培养一批有能力有经验的保险律师。另一方面,经注重律师出庭,未能考虑到律师的办案、调查、交接等时间成本,大案小案一个价,没有注重差异化处理和减损奖励,不利于提高案件质量。
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